鼠疫及其防治

张稷博

（辽宁省疾病预防控制中心）

一、 鼠疫概述

1. 流行现状  鼠疫（plague）是鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病。临床上表现为发热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向等。世界上５８个国家都存在鼠疫疫源地，并且曾经发生过３次世界性的鼠疫大流行，死者以千万计。１９４９年新中国成立前，鼠疫流行猛烈，每年有上百万人死于鼠疫。中国证实的鼠疫疫源地分布在17个省（自治区）、216县，动物鼠疫不断。人间鼠疫由1985年二个省区（青海、西藏）扩大至云南、内蒙古、新疆、甘肃等六个省区，1994年毗邻的印度暴发鼠疫693例。虽然近３年来，我国每年仅发生过１至２例，病死率也大大降低，但是鼠疫防治工作仍非常重要。

2. 发病机理  病菌由蚤类叮咬而感染人体，细菌在引流的淋巴结内，被单核细胞吞噬，但不被杀灭，且能繁殖，形成含Ⅰ蛋白的荚膜及其他毒性物质。淋巴结呈出血性坏死，细菌可沿血循环及淋巴管扩散，波及浅表淋巴结及纵膈、肺门淋巴结（腺鼠疫）。10%至20%的患者发生多叶性肺炎（原发性肺鼠疫），可为大叶实变及出血性坏死，脓肿。继发性肺鼠疫吸入其他肺鼠疫病患的痰与飞沫，或不慎接触脓液、餐具、口罩唾液飞沫而感染。肺鼠疫属于呼吸道传播疾病，主要引起肺部病变，但也可仅累及扁桃体及颈淋巴结。如未及时治疗，各型鼠疫均可发展为败血症，并波及肝、脾等脏器及其他淋巴结。基本病变为血管和淋巴管的急性出血和坏死，局部淋巴结有出血性炎症和凝固性坏死，内有大量病原菌，邻近淋巴结也可累及。肺充血水肿，偶见细菌栓子所致的散在坏死结节。气管、支气管粘膜高度充血，务腔内充塞大量含菌的泡沫状血性、浆液性渗出液。各器官均充血、水肿或坏死。血多呈黑色，浆膜腔常积有血性渗出液，故称黑死病。

3. 传播途径  传染源主要为鼠类和其他野生啮齿动物，其中以黄鼠属、旱獭属等尤为重要，借鼠蚤传播。肺鼠疫患者是人传人的传染源。人鼠疫流行前每先有鼠间鼠疫流行，一般先由野鼠传家鼠。家鼠死亡后，鼠蚤另觅宿主。鼠蚤吮吸病鼠血液后，病原菌在蚤前胃大量繁殖而发生壅塞，受染蚤再附人体吸血时，除散布含病菌的粪便于皮肤外，含菌血栓常因反流而侵入人体内。蚤粪中的病菌偶也可被擦入创口而使人受染，当人将蚤打扁压碎时，蚤体内病菌也可经创口进入人体。此种“鼠-蚤-人”是人鼠疫（腺型）的主要传播方式。腺鼠疫可并发败血症而导致肺鼠疫，患者痰中的鼠疫杆菌可借飞沫或气溶胶以“人-人”的方式传播，造成人鼠疫的大流行。此外，直接接触患者的痰、脓液，病兽的皮、血、肉，吸入染菌尘土、以口嚼蚤、进食未煮熟野生啮齿动物等，也有感染患病的机会。

据报道，今年7月在青海发生的鼠疫疫情传播途径是一名32岁男子家散养的狗觅食了草原上自毙的染疫旱獭而感染鼠疫，之后狗死亡。他在处理狗的尸体过程中，受到狗身上寄生跳蚤的叮咬，感染鼠疫死亡。死者64岁的岳父和34岁的邻居随后也感染肺鼠疫死亡。

4. 预防控制  在流行地区从事高危职业者及接触鼠疫杆菌的实验室工作人员应考虑使用甲醛灭活的全菌菌苗，每6个月重复接种一次。短期进入疫区的人员可服用四环素或复方SMZ预防。拟诊为肺鼠疫者，应进行呼吸道隔离，而腺鼠疫只需认真洗手预防。与肺鼠疫患者接触者，可服用四环素250mg，每日4次。有呼吸道症状或发热者，应接受医疗观察。

森林啮齿动物的鼠疫可传播至城市鼠类，构成长期威胁。预防取决于控制城市老鼠数量、处理其排泄物以及监测野生动物及其捕食者。避免接触病兽及其尸体，并使用蚤类驱避剂。目前，尚无消灭野生动物鼠疫的可行措施，在流行地区，减少居住环境里啮齿动物的栖息地是重要的。在用药物毒杀家庭周围的啮齿动物之前，应先杀虫灭蚤，以防动物身上的蚤类转而来叮咬人或家畜。

二、 疫情处理

1. 保持警惕  各级政府及卫生部门应完善突发公共卫生事件应急机制，加强应急管理，提高预防和处置鼠疫突发疫情的能力。各级疾病预防控制机构及鼠疫防治机构应及时掌握本地区的疫情动态，做好应对突发疫情的各种准备。各级疾病预防控制机构及鼠疫防治机构应储备必要的疫情处理箱和相应物资，包括治疗药品，消毒、杀虫、灭鼠的药品器械，标本采集和细菌学、血清学检验设备及试剂，以及进入疫区接触患者的个人防护用品等。各级医疗卫生机构，平时应加强对广大基层卫生人员的培训，使他们熟悉鼠疫流行病学、临床诊断与治疗，正确地采取和运送检验材料以及疫区处理等鼠疫防治知识。

进入鼠疫地区从事野外作业的人员，需要注意采取如下预防措施：不要在鼠洞、旱獭洞附近坐、卧、休息，以避免被蚤类叮咬。需要在鼠疫活动地区内宿营时，最好能在宿营地周围喷洒一些杀虫药剂，杀灭可能侵袭人类的吸血昆虫。不要捕捉旱獭，更不要捕猎和食用那些因患病而行动缓慢，容易捕获的动物；不要剥食不明原因死亡的藏系绵羊；这些动物体表的蚤类不活跃，只要人类不主动接触它们，就会减少和避免感染鼠疫的危险。如果发现啮齿动物，包括野生的如黄鼠、沙鼠、旱獭等或家栖的鼠类，不明原因地大量死亡，应当及时报告当地的防疫机构，以便采取适当的措施。自然情况下死亡的鼠类，其尸体很少在地面出现，如果在没有使用杀鼠药物的情况下，连续在地面上见到鼠类尸体，应提高警惕。在动物间鼠疫发生区，或在10日内到达过这样地区的人员，突然发生高热，病程进展迅速，并发生明显的淋巴结肿大，应考虑感染鼠疫的可能性。应立即向防疫机构报告，并采取措施，避免病人与更多的人接触。

2. 现场处置  人间鼠疫疫情确定之后，要立即组成由当地政府主要领导、各有关部门参加的疫情处理指挥部，负责领导和组织疫情处理工作，全面实施疫区处理。疫情处理指挥部的主要职责如下：确定疫区的封锁，划定大、小隔离圈；决定建立临时病院或健康隔离处所；决定鼠疫病人及尸体的处理；组织对密切接触者的检诊检疫；组织对疫区内进行消毒、灭鼠、灭虫等卫生措施；疫区处理物质及生活用品的供应；疫情动态和工作进展的汇报；与相关部门（铁路、毗邻地区等）进行疫情通报；开展防病知识宣传及医务人员培训；疫区封锁的解除和工作总结上报。

根据需要，疫情处理专业工作队可分为以下几个小组：流行病学调查组负责疫区及周围地区人间和动物鼠疫的流行病学调查，追查传染源和接触者，确定大、小隔离圈和警戒圈的范围，进行封锁隔离和尸体处理，采取一切可检材料送检。.医疗救治组负责建立临时隔离病院和健康隔离所，对所有病人进行诊断、治疗，对接触者进行隔离观察。检验组对一切可检材料进行相应的细菌学和血清学检验。消、杀、灭组负责大、小隔离圈和警戒圈内的消毒、杀虫和灭鼠工作。检诊检疫组对疫区内的铁路、公路、港口和机场等实施卫生检疫，对隔离区内居民进行检诊工作。预防组：负责大、小隔离圈及警戒圈内人群的预防性投药等工作。

3. 疫区消毒杀虫灭鼠  

消毒：对鼠疫病人居住的房间可用5%来苏儿或0.5%过氧乙酸、1000mg/L二氧化氯溶液喷雾消毒（300ml/m3），每天1次，肺鼠疫患者房间每天消毒两次。棉衣、被褥等用蒸汽消毒或0.105Mpa20min高压消毒，单衣、夹衣可用5%来苏儿水溶液或1000mg/L二氧化氯溶液浸泡24h，洗净后晾干。不能用浸泡或蒸汽消毒的衣物，皮毛类、书籍等，可用甲醛熏蒸，药量为50ml/m3,密闭24h，或用环氧乙烷熏蒸，所需药量为1.5～2.0ml/L。方法是将待消毒的物品装入塑料袋内，倒入环氧乙烷，用铝夹封好袋口，在大于15℃的室温下作用16-24h自然气化消毒。贵重仪器、钟表、电视机等可用75%酒精擦拭，或用环氧乙烷熏蒸，作用16-24h消毒。餐具用煮沸法消毒，粮食用炒、煮和曝晒方法消毒。病人的排泄物、分泌物等，可用5%来苏儿水溶液浸泡或漂白粉（200-400g/kg）消毒24h后掩埋，垃圾焚烧后掩埋。运送病人的车辆用5%来苏儿水溶液或1000mg/L二氧化氯溶液喷雾消毒。病人治愈出院或尸体移出病房后要对病房进行终末消毒。

灭蚤  鼠疫疫区判定后，在救治病人的同时，应把患者的衣服、被褥全部更换下来进行消毒、灭蚤处理。对病人及直接接触者住处的所有房屋、地面、墙壁、炕面、室内物品等普遍喷洒灭蚤药物，进行初步灭蚤。此时暂不搬动室内物品，以免蚤类四散逃逸而增加感染机会。初步灭蚤后，接着进行第二次彻底普遍的药物灭蚤。对大、小隔离圈首先进行环境灭蚤，同时进行鼠洞灭蚤处理。根据流行动态和当地游离蚤的严重程度，灭蚤工作可扩大到警戒区或更大范围。所使用的灭蚤药物可重复或交替使用。对猫、犬等动物严加管理，要求栓养并用药物灭蚤。当疫情严重，有发展趋势时可将猫、犬等家养动物全部处死。隔离圈外围如果是动物鼠疫疫区时，要使用鼠蚤并灭的熏蒸药物处理鼠洞。使用毒饵法灭鼠时，必须及时堵洞，防止蚤类游离洞外。灭蚤可使用敌敌畏、溴氰菊酯、奋斗呐、灭害灵等。灭蚤后使室内达到用粘蚤纸法（每间房5张）和集土法（每间房5m2）检不到跳蚤的标准。

灭鼠  人间鼠疫疫区内的灭鼠工作，必须在灭蚤的基础上或与灭蚤同时进行。大、小隔离圈的室内外灭鼠，应选用高效灭鼠剂，采用熏蒸法或毒饵法进行。除疾控人员为了检验目的外，严禁器械灭鼠，以防止鼠疫感染和疫蚤游离。大、小隔离圈内经灭鼠处理后，无论家鼠、野鼠都要达到无鼠无洞的标准。已证实鼠疫病人的感染来源于当地动物鼠疫疫区时，灭鼠范围要扩大到隔离圈以外属于动物鼠疫疫区范围内的居民区及邻近地区，对野外疫区施行鼠蚤并灭的熏蒸剂灭鼠。灭鼠可使用敌鼠钠盐、溴敌隆、磷化锌、磷化铝、氯化苦等。在地广人稀而灭鼠范围大的偏远地区，不具备施用熏蒸剂条件而代之以毒饵灭鼠时，必须在灭鼠的同时，进行洞内投药或堵洞等灭蚤措施。投药者应注意个人防护。

三、 实施案例：辽宁建平县鼠间鼠疫的调查与控制

辽宁建平县位于辽宁西北部，与内蒙古赤峰市接壤，人口13万，疫区面积1400平方公里，2003年4～8月份，从该县北二十家子镇239份黄鼠和2份褐家鼠血清中检出鼠疫菌血凝阳性血清10份，确定为鼠间鼠疫现疫流行。经过8～10月份历时2个月的疫区处理，将疫区鼠、蚤密疫指数控制在国家标准之内，未出现人间鼠疫病例，现将疫区流行病调查和处理结果报告如下。

1、调查方法
1.1 监测点的抽取：建平县按照《辽宁省鼠疫监测方案》的要求，抽取4个流动监测点，总面积1000公顷。
1.2 鼠密度及鼠体寄生虫调查 利用器械捕鼠、挖掘鼠巢、探查鼠洞和居室内粘蚤纸捕蚤等方法，调查鼠种类、密度以及鼠体、鼠洞、鼠巢和居室的染蚤率。
1.3 自毙动物调查：采取村屯走访问询方式，了解收集自毙动物的种类与数量。
1.4 病原学及血清学检验：对捕获鼠的血、脏器进行细菌培养和间接血凝试验。
1.5 疫区处理：按照灭蚤——灭鼠——灭蚤的程序，首选在疫区开展村屯农户的灭蚤、灭鼠工作，然后在秋收后开展野外黄鼠的杀灭工作，以灭前、灭后的鼠、蚤密度，评价疫区处理效果。
2、结果
2.1 流行病学调查结果
2.1.1 鼠密度及染蚤指数
    在4月18日—5月30日1000公顷源地监测中，测得黄鼠密度为0.34只/公顷，仓鼠密度为1.5%，褐家鼠密度为3.75%；鼠巢和鼠洞平均染蚤率、蚤指数分别为87.5%和1.97，鼠体染蚤率14.29%，蚤指数为0.16。

2.1.2 血清血检测结果

经省、县两级CDC对所采集到的237份黄鼠血清和2份褐家鼠血清的间接血凝试验判定，有8份黄鼠血清阳性，2份褐家鼠血清阳性。
2.1.3 流行强疫和疫区范围
    在4月下旬～8月末长达5个月的持续监测中，先后从239份黄鼠血清中检出8份阳性血清，阳性率为3.35%；对仅有的2份褐家鼠血进行检测，均呈阳性，F1抗体最高滴度为1:1280，上述10份鼠疫血清学阳性地点涉及建平县北二十家子镇的5个行政村，人口5364人，许多疫区连成一体，对人群威胁较大。根据上述调查结果和黄鼠鼠疫自然疫源地及动物鼠疫判定标准，确定该疫源地为鼠间鼠疫大流行。
2．2 疫区处理结果
    疫情发生后，各级政府高度重视疫区处理工作，拨发了专项鼠防经费，成立了由省市县三级人员组成的鼠防队，制定了详细的疫区处理的组织措施和技术措施，培训了乡村医生，组织了百余人的投药员队伍。根据鼠疫阳性监测点较多，许多阳性点联成一片且涉及家鼠，疫区处理界限很难区分的特点，将余乡4000余户居民住户和野外阳性周围1.5公里范围定为疫区处理区域，经过广泛的灭鼠、灭蚤工作，极大降低了疫区鼠、蚤密度，无人间疫情发生。

村屯灭鼠、灭蚤：灭蚤在疫区按照先灭蚤、后灭鼠、再灭蚤的原则，采用省疾控中心自制的高效安全的灭蚤浮油（有效成份为4.5%三氟氯氰菊酯），按每户150ml的施药量，在灭鼠前一天和灭鼠投药后的第25天，由施药员逐户喷药灭蚤，经灭蚤前、灭蚤后村民居室内蚤密度指监测，蚤指数为0。灭鼠、灭蚤后第二天全乡各村统一灭鼠，选用大隆稻谷和大隆腊饵2种毒饵，稻谷毒饵投放于室内，腊饵投放于室外，以适应秋季多雨的气候，提高灭鼠效果，第户投药量为700～1000g，经灭鼠前和灭鼠后第15天鼠密度监测，当地优势鼠种为褐家鼠。

野外灭鼠：针对当地鼠疫自然疫源地主要宿主达乌尔黄鼠的生物学特点，秋收后对10个阳性点各自周围1—1.5公里范围开展灭鼠工作，使用药品为沈阳农药厂磷化铝片，并将疫区地理景观划分为耕地、荒地、林地、山地、沟壑和草地6种类型，组织人力，分片包干，逐洞投药灭鼠，历时11天，以盗洞法调查鼠密度，评价灭鼠效果。经过10月9日～20日的灭鼠过程。取得良好的灭鼠效果。在调查处理疫区面积115公顷中，投药前盗开洞为24个，平均0.01洞/公顷，灭鼠后盗洞率为6.42%，灭洞率为93.58%，疫区处理灭鼠效良好，达到国家稳定控制标准。

3. 讨论  截止2002 年鼠间鼠疫在辽宁省已沉寂40 余年，资料显示该地区上世纪50-70 年代村屯优势鼠种是小家鼠，但近年调查显示褐家鼠已成为当地村屯内的优势鼠种，由于褐家鼠的家野两栖性，加大了家栖鼠感染鼠疫菌，并传播给人类的可能性，此次达乌尔黄鼠鼠疫疫源地鼠间鼠疫波及褐家鼠这一现象，充分证明了这一点，这一变化应引起当地鼠防工作者的高度重视。